1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

Оперативное лечение - Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

страница4/15
Дата04.04.2018
Размер0.79 Mb.
Просмотров33
Скачиваний0
ТипМетодичні рекомендації

Оперативное лечение

язвенной болезни насчитывает более 100 лет. Первую резекцию желудка успешно выполнил венский хирург Бильрот (Th. Rilroth) в 1881 г. С тех пор эта операция прошла испытание временем и стала основным пособием при язвенной болезни. Лишь некоторое время с ней конкурировала гастроэнтеростомия, а в последние годы на сцену выхо­дит ваготомия: стволовая с дренирующими операциями или селективная проксимальная (СПВ), применяемая при язве двенадцатиперстной кишки.

При выборе операции в плановом порядке по относительным показа­ниям следует иметь в виду следующее. При язве желудка основной операцией является резекция желудка (в любой модификации). В резекцию желудка включаются два этапа: иссечение части жсдудка и восстановление непре­рывности желудочно-кишсчиого тракта. Различают резекции:

1) дистальные (иссечение нижнего отдела желудка),

2) проксимальные (иссечение верхнего отдела желудка);

- по размерам удаляемой части желудка:

1) экономные (1/З, S),

2) обширные (2/3, s),

3) субтотальные,

4) тотально-субтотальные,

5) тотальные (гастрэктомия);

- в зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ:

1) резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом,

2) резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом. При язве двенадцатиперстной кишки основной операцией является СПВ. Противопоказанием к ней является неуверенность в возможности со­хранения ветви Латарже в малом сальнике при выраженном рубцовом про­цессе.

Патофизиологическим обоснованием резекции желудка является уда­ление гормональной зоны (где выделяется гастрин) и самой язвы. Достаточ­ным уровнем резекции желудка является часть желудка и двенадцатиперстной кишки от начального отдела последней до уровня, оп­ределяемого на желудке по линии между первой поперечной ветвью левой желудочной артерии и проксимальнее двух последних желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Более физиологичным является способ сохранения непрерывности ЖКТ по способу Бильрот-1 (Б-1). При нем остающуюся культю желудка сшивают с культей двенадцатиперстной киш­ки. В последние годы ряд хирургов разрабатывает методику Б-1 с сохранени­ем пилорического жома, что еще более приближает метод к физиологическому- Сторонники этого способа считают, что сохранение час­ти гормональной зоны не опасно рецидивом язвы, т.к. при прохождении пищи выделение гастрина уменьшается.

При операциях по способу Бильрот-П (Б-П) культю двенадцатиперст­ной кишки зашивают ниже язвы, а с культей желудка создаю') соустье с пет­лей тощей кишки. При расстоянии соустья 5-10 см от трейцевой связки взятая петля кишки считается короткой. При расстоянии соустья более 10 см от трейцевой связки (по тощей кишке) петля кишки считается длинной. При большинстве модификаций желудочно-кишсчного анастомоза с длинной петлей между приводящим (по отношению к анастомозу) и отводящим коле­нами формируется межкишечный (брауновский) анастомоз.

В большинстве случаев язва удаляется, но в случае выраженных техни­ческих трудностей при язве двенадцатиперстной кишки возможно выполне­ние резекции желудка для выключения язвы. При этой операции язва остается в кульче двенадцатиперстной кишки, которая после иссечения сли­зистой оболочки зашивается в зависимости от условий под пни над при­вратником. При значительном повышении кислотности желудочного сока более показана резекция желудка вплоть до субтотальной.

Ваготомия разделяется на стволовую (СтВ), селективную (СВ) и селек­тивную проксимальную (СПВ). Стволовая и селективная ваготомии произ­водятся в настоящее время лишь при экстренных операциях, т.к. после них нарушается моторика пилорического отдела вследствие пересечения нерва Латарже. При СПВ пересекаются лишь ветви блуждающего нерва,идущие к телу и кардиальному отделу желудка, что позволяет снизить кислотность и сохранить нормальную моторику привратника.

Наиболее грозными осложнениями операций при язвенной болезни яв­ляются перитонит, легочно-сердечные осложнения, менее грозными - крово­течение, нагноение послеоперационной раны. Перитонит возникает как вследствие несостоятельности швов, так и без нее. Слабым местом резекции желудка по Б-11 является культя двенадца Ti-mepci ний кишки. Реже возника­ет- несостоятельность гастроэнтероанастомоза.Пря несостоятельности швов отмечается период острых болей в животе, напоминающих клинику перфо­рации язвы, а затем развиваются симптомы перитонита. Иногда в начале осложнения встречается коллапс, что дает повод к диагностическим ошиб­кам. Отмечается вначале напряжение брюшной стенки, позже - вздутие жи­вота, картина динамической кишечной непроходимости (послеоперацион­ного пареза). Определяется симптом Щеткина-Влюмберга, притупление в отлогих местах живота; если до этого выявлялась печеночная тупость, то она исчезает. При R-исследовании появинстся и нарастает количество сво­бодного газа под диафрагмой.

Во втором варианте, без перфорации, начало постепенное,но имеются небольшие боли в животе, постепенно нарастает лихорадка с повышением вечерней температуры выше 38-39 град.,причем это повышение температуры в определенное время дня.обычно вечером, сопровождается ознобом.

При этом пальпаторно в брюшной полости можно обнаружить где-либо болезненное уплотнение. При формировании ограниченного перитони­та (гнойника) в поддиафрагмальном пространстве R-логически обнаружива­ется высокое стояние диафрагмы, огр.шпчспис подвижности нижнего легочного края на стороне поражения, перку горно и R-логически - выпот в плевральном синусе, болезненность при надавливании на реберную дугу, на XI ребро (симптом Крюкова). К-логически можно увидеть уровень жидко­сти с газовым пузырем над ним. При образовании гнойника в малом тазу он диагностируется лучше всего при ректальном или вагинальном исследова­нии. Встречается разлитой перитонит. Диагноз послеоперационного гнойно­го перитонита является показанием к срочной операции.

Распознавание и лечение послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем иногда затруднено послеопера­ционным состоянием больного, поэтому требуется более частое использова­ние ЭКГ, R-логического исследования при малейшем подозрении на пневмонию, острый инфаркт мимокарда и т.д.

Нагноение послеоперационной раны под швами проявляется умерен­ными болями в ране, лихорадкой,часто с ознобами, гиперемией и болезнен­ностью, припухлостью в одном из отделов рапы. Последовательное снятие швов с кожи, если гной расположен глубже - с апоневроза, полноценное дренирование раны с применением ферментов, физиотерапии, по показани­ям - антибиотиков быстро улучшает состояние больного.

Летальность после операций, предпринятых в плановом порядке, по относительным показаниям, невысока, достигает лишь 2-3%.

Реабилитация больных, перенесших операции на желудке, проводится в местных санаториях с применением минеральных вод.физиотерапии, диети­ческого питания.

Профилактика осложнений язвенной болезни состоит из комплекса мероприятий. Важнейшим является рациональное питание больных, отказ от вредных привычек. Необходимо рациональное трудоустройство больных, перевод на работу, не связанную с нарушением пищевого режима, вибраци­ей, другими профессиональными вредное! ями.

Все положения о лечении язвенной болезни - заслуга огромной армии хирургов.Из них следует отметить Н.В.Экка, который раньше Билърота предложил способ Б-11, нередко именуемый способом Экка-Бильрота-П.

Талантливыми пропагандистами резекции желудка и выбора тактики врача при язвенной болезни были С.С. Юдин и Е.Л. Березов.На современ­ном уровне разрабатывается хирургия язвенной болезни в клиниках, руко­водимых А.А.Шалимовым, М.И. Кузиным, В.С.Маятом, Ю.М.Панцыревым, Д.П.Чухриенко, И.С.Белым, В.М.Ситенко, B.C. Савельевым, А.И. Нечаем, М.А. Труниным, В.Г. Астапенко и др.

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной киниси

Основными факторами развития язвенной болезни по С.М.Рыссу и Е.С.Рыссу (1966) являются:

1) расстройство регулирующих механизмов - нервных и гормональных;

2) местных нарушений пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) конституция и наследственность;

4) условия внешней среды.

С момента появления учения о язвенной болезни было предложено много теорий ее возникновения.

Каталог:

media -> recommendation
media -> Контрольная работа 1 для студентов всех направлений
media -> Тематика: отрывок из технического файла
media -> Утверждено
recommendation -> Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины биомеханизм родов
recommendation -> Травматические диафрагмальные грыжи
recommendation -> Методические разработки практического занятия для студентов
recommendation -> Эпидимиология
recommendation -> Б. А. Безкаравайный д мед н., профессор, зав кафедрой педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией Луганского государственного медицинского университета
recommendation -> Современная классификация инсулинов


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opuholi-opuholyu.html

opuholi-pochek-i-3.html

opuholi-pridatkov-glaza--.html

opuholi-sistemi-krovi--.html

opuholi-v-grudi---grudnoe.html