1 ... 96 97 98 99 100 101 102 103 ... 110

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧОНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО - Желчных путей издание второе посвящается санупру кремля

страница100/110
Дата02.06.2018
Размер5.46 Mb.
Просмотров65
Скачиваний0
ТипЛитература

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧОНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО

Гепатикотомия

Вскрытие особым разрезом общего печеночного протока носит название гепатикотомии и производится большею частью для из­влечения камней, которых нельзя достать через разрез желчного протока. Таковыми являются камни, застрявшие выше confluens, или множественные камни, выполняющие не только весь печеноч-но-желчный проток, но и начальные ветви его в печени. Разрез, про­веденный кверху, по направлению к печени через культю пузыр­ного протока, правильнее называть cystico-hepaticotomi'eй. Я лично не вижу, однако надобности в последнем разрезе, ибо операция начинается при камнях в протоке всегда с холедохотомии, к кото­рой, если не удается извлечь камней из печеночного протока через разрез желчного, я присоединяю особый разрез общего печоночного протока. Этот последний разрез потом зашивается наглухо, а вся желчная система дренируется через разрез желчного протока. На­конец в тех случаях, где d. cysticus впадает ретродуоденально и желчный проток очень короткий, приходится часто ограничиваться только гепатикотомией, как самой легкой и удобной при таких обстоятельствах операцией. При гепатикотомии надо помнить, что общий печеночный проток часто перекрещивается по передней своей поверхности стволом пузырной артерии и правой ветвью печеночной артерии (рис. 24 и 40). Камни в печеночном протоке ищут и вынимают, если он расширен, пальцем, если же в проток нельзя ввести даже мизинца, ощупывают и удаляют их ложками, тупыми кюретками или экстракторами. В печеночном протоке камни ускользают от исследующего еще легче, чем в желчном. Если камни ускользнули кверху и ушли в ветви печеночного про­тока, их все-таки удается достать иногда кюреткой, а маленькие камни можно получить иногда выспринцовыванием протока. Если-же камни все-таки не выходят, приходится поставить в разрез пе­ченочного или желчного протока дренаж и ждать, пока камни покажутся при одной из перевязок. Конечно, лучше в таких случаях сделать холедоходуоденостомию и расширить бужированием папиллу.

Таким образом, вскрытие печеночно-желчного протока я начинаю обыкновенно с разреза желчного протока тотчас же ниже впадения пузырного, и только в тех случаях делаю цистикохоледохотомии, когда супрадуоденальная часть протока слишком коротка, чтобы по­лучить нужной величины отверстие в протоке. По вскрытии про­тока, если он расширен, пальцем или инструментами исследую его на присутствие камней в обоих направлениях (к печени и к duode­num) и найденные камни извлекаю. Затем ориентируюсь на счет проходимости папиллы. Если она закупорена камнем, то, по моби­лизации duodeni, стараюсь протолкнуть его обратно к разрезу в желчном протоке или вытащить тонким корнцангом или кюрет­кой; если же это не удается, то приходится делать ретродуоденаль-ную холедохотомию, если камень находится в этой части протока или трансдуоденальную, если он плотно сидит в ампулле или пан-креатикодуоденальной части протока. Когда зонд не проходит в duodenum из-за сужения в папилле или протоке, то можно пред­принять попытку расширения стриктуры уретральными бужами. Если же это не удается, то остается только наложение какого-либо coy-

стия или циркулярная резекция протока. Камни, которые не удается извлечь из печеночного протока через первоначальный разрез в желчном протоке, я удаляю новым разрезом печеночного выше впадения d. cystici. Дренаж протока в подобных случаях про­извожу через первоначальный разрез желчного протока.


Соустия печеночного протока

Образование соустий между печеночным протоком и желудком или duodenum (hepatico-gastrostomia или hepatico-duodenostomia) делается так же, как и соустия между этими органами и желчным протоком. Для гепатикодуоденостомии всегда нужна предваритель­ная мобилизация duodeni. Кроме того, в литературе описано не­сколько редких случаев, когда очень растянутый и набитый кам­нями d. hepaticus принимали за желчный пузырь, вскрывали его и вшивали в рану брюшной стенки. Graff сообщает о своем случае, где он при рубцовом сужении d. choledochi без особого труда сделал гепатикодуоденостомию. Через три года после операции больной чувствовал себя еще хорошо.


Вскрытие внутрипеченочных ходов

Под hepato-hepaticotomi'eй подразумевают вскрытие для извле­чения камней внутрипеченочных протоков через разрез в ткани печени. Эта операция производится исключительно в тех редких случаях, когда при ощупывании во время лапаротомии поверхности печени, в глубине ткани ее определяются желчные камни. К этим камням подходят разрезом покрывающей их печеночной ткани и останавливают потом кровотечение тампонадой или горячим возду­хом, или предварительно обкалывают нужный участок печеночной ткани.


Соустия с печеночными ходами hepatocholangio-enterostomia

В случае полной непроходимости печеночно-желчного протока, когда ее нельзя устранить ни радикальной операцией, ни каким-либо соустием желчных путей с кишечником, напр, при раке d. hepatici в воротах печени, или на месте confluens прибегают к на­ложению свища печени (hepatostomia) или к свищу между внутри-печеночными ходами и кишечником (hepato-cholangio-enterestomia). В подобных случаях, особенно при долго длящейся непроходимости, наступает значительное (иногда до толщины мизинца) расширение внутрипеченочных ходов. Наибольшее растяжение этих ходов за­мечается по нижнему краю печени и, по Haasler'y, часто на ле­вой доле печени. Первая операция заключается в рассечении ткани печени до вскрытия протоков в том месте, где они более всего расширены, и сшивании краев этого разреза с краями брюшной раны. Получается наружный свищ печени, из которого выделяется сначала слизисто-водяночная жидкость, а некоторое время спустя начинает выделяться желчь. В подходящих случаях эта операция заменяется теперь обыкновенно соустием между внутрипеченочными ходами и кишечной петлей или желудком. Для этой цели вскры­ваются по свободному краю печени наиболее растянутые ходы разрезом в 2 см длиной, тщательно останавливается кровотечение, и края разреза в печени сшиваются с краями разреза выбранной петли тонкой кишки. Чтобы по возможности предупредить разви­тие опасного холангита предлагают делать соустие en Y, по Мonprofit, или выше сделанного соустия накладывают Брауновский энтероанастомоз. Иногда приходится делать эту операцию и по поводу высоких Рубцовых стриктур d. hepatici. Прожигать на 2— 21/2 см в глубину ткань печени Пакелэном, как это предлагает Вальцель, опаснее из-за возможного вторичного кровотечения.

Эти операции сопровождаются иногда успехом, но затем больные большею частью гибнуть или от основной болезни (рака), или от присоединяющегося со временем септического холангита.

В 1911 г. Александров1 (В. В. Александров. Хирургический архив. 1911 г.) собрал по поводу оперированного мною случая литературу, касающуюся этого вопроса. В своей работе он дает описания 8 случаев этой операции. К этим случаям можно прибавить (включительно до 1913 г.) еще три. Это—случаи Dobe-ter'a, Anschutz'a и Lameris'a. Большинство больных погибло в течение нескольких недель или месяцев после операции от исто­щения или септического ангиохолита. От последнего умерли моя (№ 117) больная и больные Lejаr'а и Lameris'a2 (Lameris. Centrb. f. Chirurg 1912. p. 1665. № 49.). Больной Garre пользовался здоровьем еще 31/2 года после операции, a Anschutz3 (Anschutz. Ibidem. 1913. p. 1407. № 36.) также сообщил о своем больном, что через 21/2 года после операции он находился в отличном состоянии, несмотря на легкую жел­туху.

Часовников (1925) собрал из литературы 42 случая только с пятью хорошими результатами.

Garre заложил соустие с левой долей печени, Doberer нашел расширенный желчный проток в воротах печени; большинство же 'авторов упоминают о соустиях между тонкой кишкой и правой долей печени. Ввиду удачных случаев Garre и Anschutz'a, конечно, нельзя относиться совершенно отрицательно к гепатохо-лангиоэнтеростомии, но и в случаях удачного исхода ее (в смысле отсутствия восходящего ангиохолита) остается сомнение относи­тельно дальнейшей функции соуcтия. Не сузятся ли и не заруб­цуются ли впоследствии печеночные протоки, и наконец достаточны ли по калибру отверстия печеночных протоков для того, чтобы отводить всю желчь из печени? Постоянная желтуха, оставшаяся в случае Anschutz'a, говорит, повидимому, за некоторую недоста­точность соуcтия. В виду этого, мне кажется наиболее правильным смотреть на гепатохолангиоэнтеростомию, как на ultimum refugium при том положении, когда иным путем никоим образом нельзя устранить непроходимости печеночно-желчного протока.

В 1932 г. в моей клинике была сделана вторая гепатохолангио-энтеростомия по поводу рака на месте confluens, после которой у очень сильно желтушного больного желтуха прошла через 2 ме­сяца после операции; из одного из вскрытых внутрипеченочных протоков вытекала под большим давлением, белая желчь. Потом появился окрашенный стул.

Можно также через вскрытый желчный пузырь проложить или прожечь ход в ткань печени и затем соединить с соустием пузырь с желудком или duodenum.

Подобная операция будет называться тогда — холецисто-гепатс-гастро- или дуодено-холангиостомия.

Рис. 172. Холедохотомия и введение Т-образного дренажа для дрени-рования печеночно-желчного протока (Кehr)


Дренажи печеночного протока

Я не занимался изысканиями по поводу того, кто первый предложил применять Т-образный дренаж для дренирования печеночно-желчного протока, ибо этот дренаж давно уже применялся Doyen' ом, но должен указать, что никто больше Kehr'a не настаивал на постоянном применении дренажа после холедохотомий. Дренаж печеночнoго протока (Hepaticus-dranage Kehr'a) производится при помощи Т-образной трубки, которая вводится в проток через разрез желчного протока. Короткий конец трубки обрезается настолько, чтобы с одной стороны он не упирался в стенку duodeni, а с другой проходил на 11/2—2 см в печеночный проток. Разрез над коротким концом трубки в желчном протоке зашивается кэтгутом по возможности настолько плотно, чтобы желчь не просачивалась мимо дренажа. Благодаря такому дренажу, желчь легко может выделяться наружу через длинное колено дренажа и в кишку че­рез короткое. Первые дни наружу выделяется значительно большее количество желчи, но потом, и довольно скоро, почти половина всей желчи начинает итти в кишку. Это обстоятельство имеет большое значение, так как обыкновенно уже вскоре после холедо­хотомий с Т-образным дренажем в кишечник больного начинает поступать порядочное количество желчи. В дальнейшем течении,

173. Швы на протоке после введения в него Т-образного дренажа (Кehr)


зажимая по временам длинное колено дренажа, можно заставить желчь итти в еще большем количестве через короткое. Через 21/2—3 недели я удаляю дренаж. Дренаж протока преследует важ­ные цели. Прежде всего он устраняет инфекцию желчных пу­тей, удаляя инфицированную и иногда токсичную желчь, а во-вторых, поддерживая свищ желчного протока, дает возможность случайно оставшимся в протоках песку и камням выйти впослед­ствии наружу.

Что касается борьбы с инфекцией желчных путей, то дренаж печеночного протока имеет огромное значение, и дренирование при помощи цистостомии не может итти с ним в сравнение. Здесь, думается мне, он всегда сохранит первенствующее значение.

Что же касается до предупреждения рецидивов, то с этой целью дренаж будут применять вероятно только до тех пор, пока не найдут способа с уверенностью определять число камней в пе-ченочно-желчном протоке и внутрипеченочных ходах. Столь на­стойчивый совет Кеhr'а вскрывать и дренировать всегда и при всяких обстоятельствах желчный проток основан исключительно на неуверенности в том, не осталось ли в протоке еще камней. Поэтому, кто боится просмотреть во время операции и оставить камень, тот будет слепо исполнять совет Kehr'a и при вся­кой операции по поводу холелитиаза дренировать печеночный проток.

Что же касается меня, то я, как говорил уже не раз, смотрю на вскрытие желчного протока все-таки как на осложнение при экто-мии, которое вовсе уже не так индиферентно, как описывает это Kehr.

Поэтому, если я в состоянии с большой вероятностью исклю­чить камни в протоках, то холедохотомию не делаю, а предпочи­таю лучше вторую лапаротомию в случае возобновления колик, ибо эта операция, после гладко протекшей эктомии и, особенно больших трудностей не представляет.

Если таким образом в анамнезе больных нет ни малейших подо­зрений на камни в желчном протоке и когда при операции нахо­дим в пузыре одиночные большие камни при нормальном пузыр­ном и совершенно не измененном, на глаз и на ощупь, желчном протоке, — то в этих случаях, по моему мнению, нет настоятельных показаний для вскрытия протока. При мелких, множественных фасеточных камнях или вообще при камнях в пузыре с несомненно расширенным желчным протоком следует вскрыть и проверить его, хотя бы при наружном исследовании камней в нем не опреде­лялось. В этих случаях вероятность камней в печеночно-желчном протоке гораздо больше.

Большое значение имеет дренаж печеночного протока при ре­зекциях и пересадках его в желудочно-кишечный тракт. Этим в значительной степени предохраняется целость шва, наложенного на соустие.

Если к операции не приготовлен почему-либо Т-образный дренаж, то его можно до некоторой степени заменить обыкновенной резиновой трубкой, на конце которой прорезывается сквозное отверстие.


ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛАНГИТАХ И ПАНКРЕАТИТАХ

Вряд ли кто будет оспаривать в настоящее время, что при гнойных и септических холангитах дренаж печеночного протока является единственной и наиболее рациональной операцией. Я думаю что в таких случаях можно смело утверждать, что если дренаж печеночного протока не увенчался успехом, то ничто иное тоже. не спасло бы жизни больного. Несколько иначе приходится смотреть на случаи подострого и рецидивирующего холангита. В этих случаях прежде всего возможно и самопроизвольное (или при по­мощи медикаментов) излечение. Однако, надеяться всегда на бла­гоприятный исход тоже нельзя. Поэтому и здесь целесообразнее) прибегать к операционному вмешательству, которое может со­стоять или в отведении желчи наружу при помощи дренажа пе­ченочного протока, или в образовании соустий между желчным пузырем или желчным протоком с каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта. В этом отношении, т. е. в выборе операции, вопрос нельзя еще считать окончательно решенным, но мне кажется, что операцией выбора должен быть скорее дренаж печеночного протока.

Прежде всего нельзя быть уверенным, что в протоках не оста­лось где-либо еще песка или камней; затем, невыгодно направлять инфицированную и может быть токсичную желчь в кишечник, откуда она отчасти всасывается обратно; наконец при свободной папилле желчь все же будет стремиться итти нормальным путем, и образованное соустие вскоре закроется. Наоборот, при хрониче­ском панкреатите, где всегда может быть некоторое препятствие к оттоку желчи, соустие пузыря с желудочно-кишечным трактом явится более подходящей операцией, так как направлять желчь в обход препятствия и не обладает неприятностями наружного желчного свища. Особенно благоприятны в этом отношении на­блюдения Mayо Robson'a, который на 49 таких операций имел 90% выздоровлений.

Предложение Archibald'a рассекать при хронических пан­креатитах жом Oddi со стороны папиллы не было, насколько мне это известно, испытано на человеке.

Здесь следует еще раз напомнить, что зондирование и особенно бужирование папиллы при индуративных панкреатитах опасно из-за могущих наступить кровотечений. В проходимости папиллы можно убедиться и при помощи Spritzversuch'a, особенно, если вливать через холедох шприцем перекись водорода Н2О2, которая, попадая в duodenum, вздувает эту кишку.

Хронический панкреатит бывает часто при холелитиазе и осо­бенно часто при ампулярных камнях в холедохе и обычно проходит после операции на желчных путях.

Хирурги, оперирующие часто холециститы во время приступа, чаще встречаются с острыми формами панкреатита, — геморагическими некрозами поджелудочной железы. Эти формы являются прямым последствием острого воспаления желчных путей, и по­этому при операциях „во время приступа" хирург должен всякий раз искать — нет ли жировых некрозов и геморрагической имбибиции тканей по соседству с pancreas. Если устанавливается заболе­вание pancreatis, то сначала оперируют на желчных путях (делают эктомию, удаляют из протока камни, убеждаются в проходимости папиллы, дренируют гепатикус, стремясь, в общем, создать хороший отток желчи в кишечник), а потом широко вскрывают lig. gastrocolicum, обнажают набухшую железу и дренируют пространство вокруг нее при помощи тампонады по Микуличу. Дренажи и полосы марли, которые нужны были для операции на желчных путях, тоже выводят наружу, но через другой добавочный разрез брюшной стенки. Иногда бросаются в глаза с первого момента вскрытия брюшной полости белые стеариноподобные пятна ("жиро­вые некрозы) на большом сальнике и геморрагическая имбибиция тканей; но если этого не видно, то следует при операциях на желчных путях во время острого приступа в начале операции извлекать сальник и colon transv. и осматривать mesocolon, на котором раньше всего появляются характерные для острого некроза pancreatis изменения.

До операции отличить острый приступ панкреатита от приступа холелитиаза трудно.


ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Остается еще сказать несколько слов о перевязке печеночной артерии при аневризмах.

Аневризмы встречаются на стволе печеночной артерии или на одной из её ветвей, а в редких случаях занимают и обе конечные ветви.

В огромном большинстве случаев аневризмы находят распо­ложенными вне печени, но описаны случаи, где они помещались и в ткани ее — внутрипеченочно. Аневризматический мешок, кото­рый при внепеченочных аневризмах может достигать размера яб­лока, окружен обыкновенно сращениями, которые плотно спаивают его с протоками, желчным пузырем, нижней поверхностью печени и duodenum.

При разрыве аневризмы кровь изливается чаще всего в брюшную полость, или если прорыв совершается в печеночно-желчный про­ток или пузырь, то тогда кровь изливается в полость этих органов и попадает потом в желудочно-кишечный канал.

Из клинических симптомов, которые могут указывать на анев­ризму печеночной артерии, отмечают боли в подложечной области, колики, иногда желтуху и кровотечения из желудка или кишечника. Сами больные выглядят обыкновенно бледными и вялыми. Объек­тивно редко удается прощупать аневризму, так как величина ее большей частью незначительная, а при выслушивании тоже далеко не всегда удается услыхать характерный для аневризмы шум. По­этому большинство аневризм было до сих пор только случайными находками на вскрытиях или на операциях, которые предпринимали под другим диагнозом.

Смешивали обыкновенно, что и вполне понятно, с кровоте­чениями из язвы желудка или duodeni, или с холемическими кровотечениями при желчнокаменной болезни. Первые случаи (Riedel, Mikulicz, Niewerth), при которых во время лапаротомии встретились с аневризмой печеночной артерии, оста(лись нераспознанными во время самой операции, и только Kehr'y l (Munchen. medic. Wochenschr. 1903. № 43.) принадлежит первая операция аневризмы, окончившаяся выздоров­лением после перевязки art. hepaticae propriae. После Кэра тоже удачно протекли случаи Кольмерса 2 (Colmers (Griebel). D. Zeitschr. f. Chir. Bd. 155, S. 370.) (Colmers) и Зудека (Sudeck), которые перевязали art. hepat. communem.

Kading (пo Кертэ—1928) собрал 46 случаев аневризм пече­ночных артерий.

В первой главе я упоминал о результатах опытов на животных и некоторых клинических наблюдениях, указывающих на серьез­ность перевязок ствола печеночной артерии и ее ветвей. В общих же чертах можно повторить здесь, что такие перевязки, почти как правило, сопровождаются некрозом печени (одной из ее долей) и что, чем нейтральнее перевязывается артерия, тем больше шансов на восстановление артериального кровообращения в печени. Наи­менее опасной перевязкой будет поэтому перевязка art. hepaticae communis, так как в печени может восстановиться коллатеральное кровообращение через art. coronar. ventr. sinist, и через art. gastro-duodenalem. Однако выводы из опытов на животных и случаев эмболии или перевязок печеночной артерии и ее конечных ветвей при ранениях их не могут быть всецело переносимы на операции по поводу аневризм.

Дело в том, что при аневризмах мы встречаемся с фактором, которого нет при опытах на животных — нет коллатерального кровообращения в печени, которое в достаточной степени может образоваться в печени при наличии аневризмы.

Таким образом при аневризмах печеночной артерии вполне по-казано оперативное вмешательство, заключающееся в перевязке art. hepaticae communis.

Иссечение мешка аневризмы было бы еще более радикальной операцией, но оно здесь редко возможно из-за тех спаек, кото­рыми бывает обыкновенно окружена аневризма. Поэтому Kehr советует присоединять к перевязке артерии только еще вскры­тие аневризмы и тампонаду ее полости. Диагностическим призна­ком аневризмы во время операции служат наполненные кровяными сгустками и растянутые желчный пузырь и проток, а также, силь­ная пульсация и расширение артерии, центральные аневризмы. При удалении кровяных сгустков надо быть готовым к появлению сильной струи артериальной крови. С появлением ее сжимают пальцами lig. hepato- duodenale или накладывают на нее мягкий клемм, а потом находят над малой кривизной желудка ствол art. hep. communis и перевязывают его.

Причиной образования этих аневризм редко бывают травмы. Большинство из них, по Кертэ, возникает на почве микотического заболевания стенок сосудов после перенесенных инфекционных за­болеваний.


Каталог:

filesattached -> newslib
newslib -> Операции на печени
newslib -> Операции на поджелудочной железе
newslib -> Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая терапия хронической венозной недостаточности


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-granici-selskogo-23.html

opisanie-granici-selskogo-28.html

opisanie-granici-selskogo-32.html

opisanie-granici-selskogo-7.html

opisanie-hoda-zanyatiya--.html